概念

• 腹内压
  • 正常人＜5mmHg
  • 危重症患者5～7mmHg视为正常
  • 肥胖症人群正常情况下可增高至9～14mmHg
• 腹腔内高压
  • 定义：腹内压持续性＞12mmHg
  • 分级：I级12～15mmHg；II级16～20mmHg；III级21～25mmHg；IV级＞25mmHg
• 腹腔灌注压（APP）
  • 定义：平均动脉压减去腹内压的差值
  • 意义：衡量腹腔内脏血液灌注情况
• ACS
  • 定义：持续性腹内压升高（＞20mmHg），伴有新出现的器官功能障碍或衰竭
  • 分类：原发性、继发性、复发性
• 腹壁功能不全（LOD）
  • 定义：足够大的腹壁疝，回纳疝内容物和一期关闭肌筋膜缺损需借助重建技术，否则增加并发症风险
  • 疝囊容积比阈值：较多专家倾向于＞20％
• 腹壁的刚性与顺应性
  • 刚性：对抗形变的能力
  • 顺应性：发生形变的难易程度
  • 与腹腔容积及腹内压关系密切

焦点问题与推荐意见

• 疝囊容积比的计算方式
  • 计算方法：Sabbagh法、Tanaka法
  • 推荐意见：以Sabbagh法作为计算方式（推荐意见：D，证据级别：5）
• 巨大腹股沟阴囊疝的定义
  • 定义：站立时疝囊底部低于大腿内侧中点的腹股沟阴囊疝
  • 分型：I型、II型、III型
  • 推荐意见：站立时疝囊底部低于大腿内侧中点水平的腹股沟阴囊疝称为巨大腹股沟阴囊疝（推荐意见：D，证据级别：5）
• 临床上腹内压测量方法
  • 常用方法：膀胱内压测量
  • 推荐意见：通过测量膀胱内压评估腹内压是目前最常用的方法，简单安全，结果较可靠（推荐意见：B，证据级别：2b）
• 测量膀胱内压的注意事项
  • 注意事项：患者平卧位，读取呼气末数值；放空膀胱后注入0.9％氯化钠溶液≤25mL；膀胱切除术或外伤性膀胱损伤患者禁忌
  • 推荐意见：测量膀胱内压时要注意患者体位、膀胱注液量等，同时应注意禁忌证（推荐意见：B，证据级别：2a）

疝外科术后ACS的危险因素

• 腹腔内容物体积变化
  • 巨大腹壁疝或巨大腹股沟阴囊疝修补术后，大量疝内容物还纳腹腔，导致体积急剧增加
• 腹壁顺应性下降
  • 巨大腹壁缺损关闭及巨大疝囊消失，降低腹壁通过形变增加容积的能力
• 患者一般情况
  • 年龄、肥胖、吸烟、基础疾病等影响心、肺、肾功能的因素

ACS的病理生理改变

• 心血管系统
  • 下腔静脉受压，回心血量减少，心排血量减少，导致低血压甚至休克
• 呼吸系统
  • 膈肌上抬，胸腔压力增高，影响肺通气功能，可导致肺不张、低氧血症等
• 泌尿系统
  • 肾动脉和静脉血流量降低，影响肾小球滤过率，导致急性肾损伤和尿量减少
• 消化系统
  • 胃肠道灌注不足，导致间质水肿、肠梗阻，肠道缺血引发脓毒血症和败血症，肝血流量减少导致代谢性酸中毒
• 神经系统
  • 胸腔压力升高，减少大脑静脉引流，增加颅内压，减少大脑血流灌注，引起脑水肿和神经系统症状

ACS的临床表现

• 腹胀、少尿
• 伴随症状：肺通气阻力增加、心排出量减少和代谢性酸中毒等导致的症状
• 体格检查：腹部膨隆，但触诊和腹围诊断不可靠

ACS的诊断

• 临床表现：器官功能不全表现
• 腹内压测量
  • 测量技术：直接法、间接法、微创测量技术
  • 常用方法：膀胱内压测量
• 腹部CT检查征象
  • 圆腹征、肠壁增厚、膈肌升高、下腔静脉狭窄、大量腹腔积液等

预防术后ACS的疝外科指南

术前评估与准备

• 术前评估
  • 专科评估：病史、专科检查，明确疝分级，评估手术难度
  • 一般情况与基础疾病评估：判断患者对腹腔高压耐受和手术风险
• 术前准备
  • 提高腹腔内高压耐受能力：控制基础疾病、戒烟、心肺功能锻炼、腹带加压
  • 腹腔扩容：术前渐进性气腹（PPP）
    • 适用情况：大型、巨大型腹壁疝和巨大腹股沟阴囊疝
    • 实施方法：建立气腹通道、渐进性注气
    • 效果评价：计算腹腔容积增加值、观察疝内容物还纳情况
    • 不良反应：腹胀、腹痛等
    • 终止指征：不可耐受症状、呼吸循环不稳定等
  • 增加腹壁顺应性：腹壁肌注射肉毒杆菌毒素A（BTA）
    • 适用情况：巨大腹壁疝、巨大腹股沟阴囊疝
    • 实施方法：选择和标记注射点、腹壁肌注射
    • 不良反应：腹壁肌肉无力、过敏反应等
    • 联合应用：可与PPP联合，有协同效果

术中决策

• 术中预判：腹腔粘连严重、腹壁缺损关闭困难、液体出入量不平衡
• 术中应对方案
  • 增加腹壁顺应性：组织结构分离技术（CST）、补片桥接技术、肌肉筋膜皮瓣转移重建技术
  • 减少腹腔内容物容积：非切除减容、切除减容
  • 技术选择：首选CST结合非切除减容，有条件可选肌肉筋膜皮瓣转移重建技术

术后监测

• 监测对象：巨大疝或术中高危患者
• 监测指标：生命体征、尿量、血气分析等
• 腹内压监测：至少每4h测量1次，＞12mmHg积极处理

ACS的处理

• 非手术治疗
  • 控制液体平衡：控制输液量，必要时用血液透析
  • 胃肠道减压：鼻胃管或肛管减压，必要时用新斯的明
  • 改善腹壁顺应性：适当镇静、镇痛，短期使用神经肌肉阻滞
  • 腹腔穿刺引流：清除腹腔积液，降低开腹手术率
• 手术治疗
  • 手术指征：结合腹内压和器官功能情况，非手术治疗无效时进行
  • 手术方法：开腹减压术，必要时采用暂时性关腹技术

TAC技术切口临时关闭覆盖物

• 理想覆盖物特性
  • 容易获取，使用便捷，经济安全
  • 组织相容性好且有抗感染作用
  • 具有筋膜保护作用，利于筋膜愈合
• 常用覆盖物
  • Bogota袋（灭菌3L静脉输液袋）
  • 生物补片（WSACS指南不推荐优先使用）
  • 人工合成不可吸收补片（WSACS指南不推荐优先使用）
  • 真空辅助闭合（VAC）装置
    • 优点：防止内脏与前外侧腹壁黏附，保持筋膜层向内侧牵引，提高筋膜闭合率；清除腹腔液体和促炎细胞因子，降低腹内压和减少全身炎症反应
    • 实施要求：需在有经验的医师指导下进行
• 推荐意见：TAC首选结合VAC技术作切口临时关闭，生物补片或人工合成不可吸收补片不作为常规推荐（推荐意见：B，证据级别：3a）

结语

• ACS特点：病死率高，延误诊治会导致器官功能障碍甚至衰竭
• 预防措施：疝外科手术充分术前评估和准备，降低术后ACS风险
• 高危患者管理：术后密切观察，早期诊断和干预，改善预后